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    醫保資金審計之數據分析應用
    發布時間:2019-05-02 09:45 來源: 字號:

    醫療保險基金關乎民生的重要資金。管好用好醫療保險基金對保障公民權益,維護社會穩定,構建和諧社會具有十分重要的意義。近年來,在各級黨委、政府的重視支持下,醫療保險制度逐漸健全、完善,醫療保險基金管理逐步加強、規范。但在醫療保險基金審計中,筆者發現隨著社會經濟的發展,人民健康水平的提高,醫療保險基金管理和使用仍然存在一些問題。以下是筆者通過將社保中心、定點醫療機構以及定點藥房這三者的數據縱橫關聯分析,并應用于醫保資金審計的一點心得。

    一、 各系統數據庫之間的邏輯關系

    在進行數據分析之前弄清楚各個數據庫之間的邏輯和業務系,只有清楚各個數據庫之間的業務關系才能做到有的放矢。下圖所示的就是各個系統之間的數據流向。

     

     

    二、問題查詢

    (一)定點醫療機構是否存在分解住院套取醫保資金問題查詢。

    分解住院是醫保審計及醫院審計中最為常見的現象,反映在醫保資金上就是將原本病人的一次住院分解為多次住院從而套取醫保資金。

    首先將采集好的數據庫備份到SQLserver里面,通過SQL語句篩選出一年內住院次數超過2次及以上的病人。具體建立視圖語句如下:

    11.png

    其次,利用建立好的多次住院病人的視圖,因為要提取出兩次出院時間相隔小于7天的記錄,這里采用游標逐條遍歷整張表的思路,游標遍歷的好處是篩選出來的結果精準,可能效率會不高,但是這個結果符合審計的嚴謹、精確的要求,如果通過錯位比較可能會遺漏數據。所以在數據庫體量不是很大的時候,游標的選擇相對能夠確保數據的完整性,這也符合數據庫的完整性要求。因為需要將提取出的記錄生成一張新表,所有建立一個暫存表tableTemp,用游標將提取的結果插入暫存表。具體的語句分析如下:

    12.png

    (二)定點藥房套取醫保資金問題。

    藥房套取醫保資金的方式主要是虛假賣藥。因為藥房的進銷存系統和醫保結算系統是兩個獨立的系統,兩個系統的數據庫沒有進行實時的對接,這樣就有出現虛假申請醫保用藥或者用其他物品等替代申請醫保用藥。首先,將藥房的進銷存系統數據庫備份導入到數據庫并翻譯出需要查詢的關鍵字段;其次,將該藥房同社保中心結算的藥品明細記錄篩選出來。然后根據關鍵字段進行關聯比對出結果。具體語句分析如下:

    1、   建立該藥房的醫保藥品結算視圖

    13.png

     

    2、建立該藥品進銷存系統中銷售藥品的視圖

    14.png

    3、關聯關鍵字段提取比對結果

    15.png

    (三)重復參加城鎮職工與城鄉居民基本醫療保險問題。

      重復參保問題主要反映的是醫保政策及管理銜接問題。首先在數據庫中創建居民醫療和職工醫療的視圖,具體語句如下:

    1、居民醫療視圖:

    16.png

    2、職工醫療視圖:

    17.png

    3、提取重復參保人員記錄

    18.png

    以上三點是筆者在此次的醫保審計中所用的數據分析思路、以及解析。

     

    (計算機科 楊彥雄)

     
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